Deficiencia de vitamina B12 y síndrome de ojo seco

Investigación sobre el efecto de la deficiencia de vitamina B12 sobre el dolor ocular neuropático y síntomas en pacientes con síndrome de ojo seco.Autor: Serkan Ozen, Murat Atabey Ozer & Mehmet Orçun Akdemir. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017 Jun;255(6):1173-1177

El síndrome de ojo seco es una patología multifactorial de las lágrimas y la superficie ocular que tiene síntomas como incomodidad, molestia visual, inestabilidad de la película lagrimal con posible daño de la superficie ocular. Los principales síntomas del ojo seco son visión borrosa, irritación y dolor ocular, son crónicos y requieren controles oftalmológicos y tratamiento.

Algunos pacientes informan dolor ocular, a veces es temporario y otras crónico, es decir que persiste durante más de seis meses. La inflamación crónica y daño del nervio pueden activar el dolor neuropático. La falta de respuesta a tratamientos para la disfunción lagrimal podría indicar que están involucrados mecanismos neuropáticos. Los síntomas que persisten luego de instilar anestésicos locales, son probablemente de origen neuropático.

El dolor ocular en síndrome de ojo seco puede ser resultado de diversas patologías que provocan daño nervioso. La deficiencia de vitamina B12 podría ser una de ellas. Dicha deficiencia ha sido asociada a distintas patologías que provocan dolor como herpes, neuropatía diabética, en procedimientos quirúrgicos, etc. La vitamina B12 tiene actividad antioxidante y puede mejorar la re epitelización y reinnervación corneal. Últimamente se ha aplicado vitamina B12 tópica para aliviar dolor ocular en tratamiento de ojo seco.

Los pacientes que participaron del presente estudio padecían dolor ocular que persistió luego de colocar anestésicos locales, que duró más de seis meses y con síntomas como ardor, hormigueo o sensación de electricidad. Estos pacientes suelen ser resistentes al tratamiento tópico utilizado para mejorar la superficie ocular o pueden tener dolor de origen neuropatico.

Luego de consultar especialistas en neurología y medicina interna, advertimos deficiencia de vitamina B12 en un subgrupo de pacientes con síndrome de ojo seco que no mejoraron luego de 12 semanas de tratamiento con lágrimas artificiales y ciclosporina. Desde entonces comenzamos a medir el nivel de vitamina B12 en todos los pacientes con síndrome de ojo seco y dolor ocular crónico. Algunos estudios observaron disfunción neurosensorial en pacientes con ojo seco. La vitamina B12 es esencial para el buen funcionamiento neurosensorial.

En el presente estudio se investigó el efecto de deficiencia de vitamina B12 y su reemplazo sobre los síntomas de ojo seco y dolor corneal.

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► Pacientes y métodos:

Participaron 90 pacientes con síndrome de ojo seco severo (que no recibieron tratamiento con lágrimas artificiales) y dolor ocular. Los pacientes con ojo seco severo y deficiencia de vitamina B12 (grupo1=45) recibieron suplemento de vitamina B12 y tratamiento tópico con lágrimas artificiales y ciclosporina. Los pacientes con ojo seco severo y vitamina B12 normal (grupo 2=45) solo recibieron el tratamiento tópico. Los pacientes completaron un cuestionario sobre los síntomas y el dolor, se midió el tiempo de ruptura lagrimal y se realizó  test de Schirmer.

Una revisión de la literatura sobre dolor ocular crónico demostró que la persistencia de la disfunción lagrimal provoca daño en el nervio ocular, con dolor crónico y cambios neuropatológicos. El dolor ocular está correlacionado con la severidad y persistencia de los síntomas.

La vitamina B12 fue asociada al dolor en varios estudios. En un estudio la metilcobalamina, análogo de la vitamina B12, tuvo efecto analgésico en dolores neuropáticos debido a la mejora en la velocidad de la conducción nerviosa, regeneración del daño nervioso, recuperación de funciones neuromusculares en hiperalgesia periférica y alodinia e inhibición de descargas ectópicas espontaneas de las neuronas sensoriales primarias periféricas en casos de dolor neuropatico.

En el presente estudio se evaluaron las historias clínicas de 90 pacientes en la primera consulta y a las 12 semanas. Se sometió a tratamiento tópico a todos los pacientes. Se observó una estrecha relación entre la gravedad del ojo seco y el dolor ocular, especialmente en un subgrupo de pacientes que además presentaba deficiencia de vitamina B12.

Al restablecer el nivel de dicha vitamina mejoró el dolor ocular. Aumentó el tiempo de ruptura lagrimal y el test de Schirmer mejoró más en el grupo 1 que en el dos.  Esta información indicaría que existe una correlación entre el dolor ocular neuropático y la deficiencia de vitamina B12.

De acuerdo con nuestros conocimientos, la deficiencia de vitamina B12 por sí sola no causa el síndrome de la superficie ocular, pero puede agravar la patología y el daño neurosensorial de los nervios corneales causando dolor persistente en pacientes con ojo seco, a pesar del tratamiento con lágrimas artificiales.

El dolor neuropático es generalmente crónico, difícil de tratar y, por lo tanto, es importante distinguirlo en los pacientes con ojo seco. Debe solicitarse medición del nivel de vitamina B12 para el tratamiento del dolor en pacientes con ojo seco que siguen con los síntomas a pesar del tratamiento tópico.

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► Conclusiones:

Los resultados del presente estudio indican que la deficiencia de vitamina B12 está relacionada con el dolor ocular neuropático. Podría ser importante medir los niveles de vitamina B12 en pacientes con síndrome de ojo seco severo y dolor ocular que no responden al tratamiento tópico.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea

Ciclosporina tópica para tratamiento de conjuntivitis alérgica

Revisión sistemática y meta-análisis para evaluar la eficacia y seguridad de la ciclosporina tópica en la conjuntivitis alérgica.Autor: Dres. Kelvin Ho-Nam Wan, MBChB, Li Jia Chen, PhD, Shi Song Rong, MMed, Chi Pui Pang, DPhil & Alvin L. Young, MMedSc(Hons), FRCSI. Ophthalmology 2013:1e7

La conjuntivitis alérgica es una patología que abarca un amplio espectro de gravedad y cronicidad como la conjuntivitis alérgica estacional o perenne, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivitis vernal a conjuntivitis papilar gigante. Se calcula que afecta 20 a 30% de la población mundial. Los signos y síntomas claves para su diagnóstico son la hiperemia conjuntival y picazón ocular.

La gravedad de los síntomas como picazón, lagrimeo, molestia, fotofobia, supuración y signos como papilas conjuntivales o folículos y compromiso de córnea sirven para distinguir los diversos tipos de alergias. Sin embargo, la sensibilidad a un alérgeno es la base común a todos los tipos aunque existan diferencias en la presentación, mecanismos inmunopatogénicos y respuesta a los tratamientos. Se han utilizado distintos colirios para tratar la conjuntivitis alérgica como antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos, drogas anti-inflamatorias no esteroides, corticosteroides e inmunomoduladores como la ciclosporina.

Los corticosteroides tópicos son muy efectivos para aliviar los síntomas y se utilizan como primer tratamiento para los casos más severos de conjuntivitis alérgica. Sin embargo, el uso prolongado puede provocar aumento de la presión intraocular, con posterior glaucoma, cataratas, aumenta el riesgo de infecciones microbianas, etc. Por lo tanto, se busca un tratamiento que tenga el mismo efecto sin los riesgos asociados a los esteroides.

La ciclosporina en un agente inunomodulador no esteroide que actúa primariamente inhibiendo la activación de células T dependientes de antígeno, componente importante de las patología inflamatorias de la superficie ocular. Ensayos controlados aleatorizados han mostrado diversos resultados en cuanto a la eficacia y seguridad del tratamiento con ciclosporina contra la conjuntivitis alérgica. Realizamos una revisión sistemática y meta-análisis de dichas investigaciones sobre el uso de ciclosporina tópica comparada con placebo en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica para evaluar su eficacia y seguridad.

Pacientes y métodos
Se realizó una búsqueda de ensayos controlados, aleatorizados en MEDLINE, EMBASE, registro central de ensayos controlados Cochrane, Clinical Trials.gov y la plataforma de ensayos clínicos de la Organización Mundial para la Salud. Luego se realizó un mata-análisis, evaluando la reducción de signos y síntomas y perfil de seguridad.

Se observó que la ciclosporina tópica es efectiva en el alivio de signos y síntomas de conjuntivitis alérgica, reduce la necesidad de esteroides tópicos en pacientes dependientes, manteniendo un perfil de seguridad similar comparado con placebo.

Los resultados en cuanto a la eficacia son subjetivos, el oftalmólogo evaluó los signos y los síntomas fueron reportados por los pacientes. Consideramos que la metodología es aceptable y llegamos a la conclusión de que los pacientes tratados con ciclosporina, sin tomar en cuenta la dosis y régimen de tratamiento, muestran una importante mejora de la reacción alérgica comparada con placebo.

A pesar de que hallamos una reducción significativa del uso de esteroides, la interpretación debe ser cuidadosa, ya que existen solo dos estudios y la cantidad de participantes es reducida. Ambas investigaciones utilizaron diferentes concentraciones de ciclosporina (2% y 0,05%). La reducción en el uso de esteroides se observó en el estudio con mayor concentración de ciclosporina, que únicamente incluyó pacientes con queratoconjuntivitis atópica.

Según nuestros resultados el perfil de seguridad de ciclosporina tópica es comparable con placebo, siendo un tratamiento seguro y bien tolerado contra la conjuntivitis alérgica. Un estudio multicéntrico de gran escala evaluó la ciclosporina en pacientes con ojo seco, mostrando que a pesar de existir efectos adversos, solo 2,4% de los pacientes discontinuaron el tratamiento con ciclosporina por no tolerarlo, mientras que en el grupo placebo 1,7% no lo toleró.

Una de las principales limitaciones de la presente investigación está dada por la heterogeneidad de los estudios incluidos. Algunos varían en cuanto a la población, tipos de conjuntivitis alérgica, régimen de tratamiento con ciclosporina, medición de resultados y período de seguimiento.

El presente meta-análisis avala el uso de ciclosporina tópica para el tratamiento de conjuntivitis alérgica. Es más efectiva que placebo para aliviar en general los signos y síntomas. La sensación de ardor de las gotas de ciclosporina es similar al placebo. También ha demostrado servir para ir disminuyendo el uso de esteroides tópicos en pacientes dependientes. De todas formas, debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos, la eficacia de ciclosporina debería ser tomada con precaución. Deberán seguir realizándose ensayos controlados aleatorizados con mayor cantidad de participantes para mejorar el poder estadístico de los resultados y detectar pequeñas diferencias en los efectos del tratamiento, también deben investigarse cual es la mejor concentración, dosis y régimen de tratamiento.

Conclusiones: La presente revisión sistemática y meta-análisis indican que ciclosporina tópica podría ser efectiva y segura para el tratamiento de conjuntivitis alérgica. Deben realizarse nuevos ensayos controlados, aleatorizados con muestras más numerosas y estandarizar la medición de resultados, los períodos de seguimiento y la concentración de ciclosporina para determinar la eficacia y seguridad a corto y largo plazo y la dosis mínima efectiva de ciclosporina tópica para tratar conjuntivitis alérgica.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.