Lesiones perivasculares isquémicas retinales en individuos con fibrilación auricular

 

Autor/a: Christine Y. Bakhoum, Samantha Madala, Leonardo Lando, Adeleh Yarmohammadi, Christopher P. Long, et al. Retinal Ischemic Perivascular Lesions in Individuals With Atrial Fibrillation

Introducción

Las lesiones perivasculares isquémicas retinales (RIPL), representan atrofia focal de la retina media o capa nuclear interna. Estas lesiones son un legado de la maculopatía media aguda paracentral (MAPM), que se cree que ocurre debido a la susceptibilidad preferencial de la capa nuclear interna, a nivel del plexo capilar profundo, a la isquemia.

La hipoperfusión retiniana puede ocurrir secundariamente a una disminución del flujo sanguíneo aferente hacia el plexo capilar retiniano en pacientes con diversos trastornos, como fracción de eyección baja, estenosis de la arteria carótida, formación de trombos o émbolos o estasis vascular, todos los cuales se han asociado con MAPM. Por lo tanto, el ojo puede manifestar la evidencia más temprana de isquemia debido a una enfermedad sistémica a nivel de la retina media, que es sumamente sensible a cambios sutiles en el flujo sanguíneo.

Aunque tanto MAPM como RIPL se pueden visualizar fácilmente de una manera no invasiva, utilizando exploraciones de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD‐OCT), solo las lesiones perivasculares isquémicas retinales (RIPL) son permanentes. Las lesiones MAPM hiperreflectantes son transitorias y generalmente se resuelven en un período de 6 semanas, pero dejan un legado de adelgazamiento de la capa nuclear interna, con una expansión compensatoria de la capa de fibras de Henle. Por lo tanto, las lesiones perivasculares isquémicas retinales (RIPL) representan un biomarcador de imagen accionable que puede aprovecharse para detectar isquemia en la retina.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una herramienta omnipresente con una rápida adquisición de imágenes. La detección de lesiones perivasculares isquémicas retinales (RIPL) con OCT es un proceso simple que podría tener ramificaciones más allá de la clínica oftalmológica. La detección de RIPL puede proporcionar un punto de entrada para la práctica médica general en el manejo de la salud cardiovascular y puede ayudar a identificar a aquellos que se beneficiarían de pruebas de diagnóstico adicionales y específicas.

La enfermedad de las arterias coronarias puede coexistir con otras afecciones cardiovasculares, que también pueden provocar hipoperfusión retiniana.

Una comorbilidad común es la fibrilación auricular, ya que entre el 17 % y el 46 % de los pacientes con fibrilación auricular también tienen enfermedad de las arterias coronarias. La fibrilación auricular es un trastorno del ritmo cardíaco y puede provocar estasis sanguínea y formación de émbolos. Las personas con fibrilación auricular tienen un riesgo 5 veces mayor de ictus, en comparación con la población general, riesgo que puede mitigarse con anticoagulación.

Por lo tanto, es importante la detección precoz de la fibrilación auricular, antes del desarrollo de secuelas de la enfermedad. En el presente estudio, buscamos determinar si las lesiones perivasculares isquémicas retinales (RIPL) están asociadas con la fibrilación auricular, independientemente de la cardiopatía isquémica subyacente. Es importante identificar si existe esta asociación, ya que puede ayudar a informar a los médicos sobre la evaluación médica adecuada que se necesita para un paciente que se presenta a la clínica de oftalmología y se encuentra incidentalmente que tiene RIPL en OCT.

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Antecedentes

Anteriormente demostramos que las lesiones perivasculares isquémicas de la retina (RIPL), que son indicativas de isquemia en la retina media, pueden ser un biomarcador de enfermedad cardiovascular isquémica. En este estudio, buscamos determinar la relación entre las RIPL y la fibrilación auricular, una fuente común de embolia cardíaca.

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Métodos y Resultados

En este estudio de casos y controles, identificamos individuos entre las edades de 50 y 90 años que se habían sometido a imágenes de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral macular.

Se identificaron individuos con fibrilación auricular y se seleccionaron como controles individuos de la misma edad y sexo del mismo grupo, pero sin un diagnóstico de fibrilación auricular.

Las exploraciones de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral fueron revisadas por 3 observadores independientes y enmascarados para detectar la presencia de RIPL. La relación entre las RIPL y la fibrilación auricular se analizó mediante modelos de regresión logística multivariable.

Hubo 106 y 91 sujetos con y sin fibrilación auricular, respectivamente. El porcentaje de sujetos con RIPL fue mayor en el grupo de fibrilación auricular en comparación con el grupo control (57,5 % frente a 37,4 %; p = 0,005).

Después de ajustar por edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes, enfermedad arterial coronaria, estenosis carotídea, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio, la presencia de RIPL se asoció significativamente con la fibrilación auricular, con una razón de probabilidad de 1,91 (IC del 95 %, 1,01). –3,59).

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Conclusiones Las lesiones perivasculares isquémicas de la retina (RIPL) se asocian significativamente con la fibrilación auricular, independientemente de la cardiopatía isquémica subyacente o de los factores de riesgo cardiovascular. Esta asociación puede informar el estudio cardiovascular de diagnóstico para personas con RIPL detectadas incidentalmente en una tomografía de coherencia óptica de la mácula.

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Perspectiva Clínica

¿Qué es nuevo?

• En este estudio de casos y controles, la presencia de lesiones perivasculares isquémicas en la retina se asoció significativamente con la fibrilación auricular, independientemente de la cardiopatía isquémica subyacente y otros factores de riesgo cardiovascular.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

• Esto puede ayudar a informar el estudio cardiovascular de los pacientes que incidentalmente tienen lesiones perivasculares isquémicas en la retina en tomografías de coherencia óptica.
   
• Se necesitan futuros estudios prospectivos para confirmar esta asociación y determinar el momento de desarrollo de las lesiones perivasculares isquémicas retinianas en pacientes con fibrilación auricular.

Asociación entre extracción de cataratas y desarrollo de demencia

 Menor riesgo de desarrollar demencia entre los adultos mayoresAutor/a: Cecilia S. Lee, MD, Laura E. Gibbons, PhD; Aaron Y. Lee, MD, et al. Association Between Cataract Extraction and Development of Dementia

Puntos clave Pregunta   ¿La extracción de cataratas está asociada con un menor riesgo de desarrollar demencia? Hallazgos   En este estudio de cohortes que evaluó a 3038 adultos de 65 años o más con cataratas inscritos en el estudio Adult Changes in Thought, los participantes que se sometieron a extracción de cataratas tenían un riesgo menor de desarrollar demencia que aquellos que no se sometieron a cirugía de cataratas después de controlar numerosos riesgos adicionales. En comparación, el riesgo de demencia no difirió entre los participantes que se sometieron o no a una cirugía de glaucoma, que no restaura la visión. Significado   Este estudio sugiere que la extracción de cataratas está asociada con un menor riesgo de desarrollar demencia entre los adultos mayores. Introducción La demencia afecta a casi 50 millones de personas en todo el mundo y no existen tratamientos efectivos.  Los esfuerzos para reducir el riesgo o retrasar el inicio de la demencia son cada vez más importantes, como se señala en el reciente informe de la Comisión Lancet de 2020. El veinte por ciento de los adultos mayores de 65 años en los Estados Unidos experimentan un deterioro sensorial significativo, como pérdida de la vista o la audición, incluso con corrección. 2 Abordar la pérdida sensorial que afecta a una parte sustancial de los adultos mayores puede ser un factor de riesgo potencialmente modificable para la demencia en la vejez. Debido a que las deficiencias sensoriales y la demencia están fuertemente asociadas con el envejecimiento, un mayor conocimiento sobre la asociación entre el deterioro sensorial y la demencia puede tener implicaciones importantes para la salud pública individual y mundial, particularmente si las intervenciones para mejorar la función sensorial reducen el riesgo de demencia. La discapacidad visual es un riesgo importante de demencia. La catarata es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo, afecta a más de 35 millones de personas en todo el mundo y causa ceguera en aproximadamente 20 millones. La catarata afecta a la mayoría de los adultos mayores con riesgo de demencia. Sin embargo, existen resultados contradictorios con respecto a la asociación entre la extracción de cataratas y el deterioro cognitivo o la demencia. Se planteó la hipótesis de que los adultos mayores con cataratas que se someten a extracción de cataratas pueden tener un riesgo menor de desarrollar demencia en comparación con los participantes que no se someten a cirugía de cataratas o los participantes que se someten a otros procedimientos oculares que no restauran la visión, como la cirugía de glaucoma. Los estudios previos que exploran esta asociación se han visto limitados por tamaños de muestra pequeños, diseños transversales y calidades variables de evaluación de la demencia. Lo que es más importante, estos estudios no han tenido en cuenta el sesgo de los pacientes sanos (es decir, cuándo la cirugía es más probable en individuos más sanos con la misma gravedad de cataratas). Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado las asociaciones entre la extracción de cataratas y la demencia con otros procedimientos quirúrgicos oftálmicos. Para abordar el posible sesgo de pacientes sanos, incluimos la cirugía de glaucoma en nuestros análisis. Utilizamos datos extensos del estudio Adult Changes in Thought (ACT) para abordar estas preguntas. Examinamos si la extracción de cataratas se asoció con un menor riesgo de demencia y usamos el mismo enfoque de modelado para examinar si la cirugía de glaucoma se asoció con un menor riesgo de demencia. Importancia   La función visual es importante para los adultos mayores. Las intervenciones para preservar la visión, como la extracción de cataratas, pueden modificar el riesgo de demencia. Objetivo   Determinar si la extracción de cataratas se asocia con un riesgo reducido de demencia entre los adultos mayores. Diseño, entorno y participantes   Este estudio prospectivo longitudinal de cohortes analizó datos del estudio Adult Changes in Thought, una cohorte en curso basada en la población de miembros cognitivamente normales seleccionados al azar de Kaiser Permanente Washington. Los participantes del estudio tenían 65 años de edad o más y no tenían demencia en el momento de la inscripción y fueron seguidos cada dos años hasta que se presentó un incidente de demencia (por todas las causas, enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Alzheimer y demencia relacionada). Solo se incluyeron en los análisis los participantes que tenían un diagnóstico de catarata o glaucoma antes de la inscripción o durante el seguimiento (es decir, un total de 3038 participantes). Los datos utilizados en los análisis se recopilaron desde 1994 hasta el 30 de septiembre de 2018, y todos los datos se analizaron desde el 6 de abril de 2019 hasta el 15 de septiembre de 2021. Exposiciones   La principal exposición de interés fue la extracción de cataratas. Los datos sobre el diagnóstico de catarata o glaucoma y la exposición a la cirugía se extrajeron de las historias clínicas electrónicas. Se obtuvieron extensas listas de factores de riesgo relacionados con la demencia y variables relacionadas con la salud a partir de los datos de las visitas del estudio y los registros médicos electrónicos. Principales resultados y medidas   El resultado primario fue la demencia según lo definido por los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (cuarta edición). Se realizaron análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariante con el resultado primario. Para abordar el posible sesgo de pacientes sanos, se utilizaron modelos estructurales marginales ponderados que incorporaban la probabilidad de cirugía y se evaluó la asociación de la demencia con la cirugía de glaucoma, que no restaura la visión. Resultados   En total, se incluyeron 3038 participantes (edad media [DE] en el primer diagnóstico de cataratas, 74,4 (6,2) años; 1800 mujeres (59 %) y 1238 hombres (41 %); y 2752 (91 %) autoinformados de raza blanca). Sobre la base de 23 554 años-persona de seguimiento, la extracción de cataratas se asoció con una reducción significativa del riesgo (razón de riesgo, 0,71; IC del 95 %, 0,62-0,83; P < 0,001) de demencia en comparación con los participantes sin cirugía después de controlar los años de educación, la raza blanca autoinformada y el historial de tabaquismo y estratificar por genotipo de apolipoproteína E, sexo y grupo de edad en el momento del diagnóstico de cataratas. Se obtuvieron resultados similares en modelos estructurales marginales después de ajustar una extensa lista de posibles factores de confusión. La cirugía de glaucoma no tuvo una asociación significativa con el riesgo de demencia (cociente de riesgos instantáneos, 1,08; IC del 95 %, 0,75-1,56; P  = 0,68). Se encontraron resultados similares con el desarrollo de demencia por enfermedad de Alzheimer. Discusión Varios mecanismos hipotéticos pueden ser la base de la asociación entre la extracción de cataratas y el riesgo de demencia. La discapacidad visual puede provocar dificultades psicosociales, retraimiento de las interacciones sociales y reducción de la actividad o el ejercicio, todo lo cual está asociado con el deterioro cognitivo. La discapacidad visual relacionada con las cataratas puede disminuir la entrada neuronal, acelerando potencialmente la neurodegeneración o magnificando el efecto de la neurodegeneración a través de la atrofia cortical. La corteza visual sufre cambios estructurales con la pérdida de la visión. Para los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad neovascular, la pérdida de visión se asoció con atrofia de la corteza visual durante un seguimiento de 5 años, y se ha observado un aumento en el volumen de la materia gris después de la cirugía de cataratas. Finalmente, la compensación por el déficit de información visual puede aumentar la carga cognitiva y exacerbar el deterioro cognitivo. El menor riesgo de desarrollar demencia después de la extracción de cataratas también puede estar asociado con una mayor cantidad y calidad de luz. Se ha demostrado que las células ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles (ipRGC), que son exquisitamente sensibles a la luz de longitud de onda corta (azul), están asociadas con la función cognitiva, el ritmo circadiano y la EA. Los ipRGC se proyectan a múltiples áreas del cerebro y su excitación puede desencadenar una actividad cortical generalizada. El tono amarillo de las cataratas relacionadas con la edad bloquea la luz azul. Por lo tanto, otro mecanismo potencial por el cual la extracción de cataratas se asocia con un menor riesgo de demencia es la facilitación de la estimulación de ipRGC por luz azul. Debemos reconocer que nuestros resultados podrían explicarse por factores de confusión no medidos o residuales, como cualquier estudio observacional. Hubo algunas diferencias sugeridas entre las personas que se sometieron a una cirugía de cataratas y las que no, pero el control de un amplio espectro de factores subyacentes a estas diferencias entre las personas con y sin cirugía no cambió significativamente nuestros hallazgos. También comparamos los resultados de la cirugía de cataratas con los de la cirugía de glaucoma en la misma cohorte. En esencia, utilizamos la cirugía de glaucoma como control negativo. Es cierto que los 2 procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones diferentes, por lo que la comparación es solo un enfoque aproximado para abordar la posibilidad de sesgo de pacientes sanos. Conclusiones y relevancia   Los resultados de nuestro estudio de cohortes mostraron que la extracción de cataratas tenía una asociación significativa con un menor riesgo de desarrollar demencia entre adultos de 65 años o más. Estos resultados tienen implicaciones para el cuidado de las personas mayores que tienen un mayor riesgo de problemas de visión debido a cataratas y problemas de cognición debido a la neurodegeneración observada en la demencia relacionada con la edad. Dado el grado sustancial en que la extracción de cataratas se asocia con un menor riesgo de demencia y su efecto persistente más allá de los 10 años, es probable que la mejora en la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias sea considerable. Se justifican más estudios sobre los mecanismos por los cuales la extracción de cataratas puede afectar el riesgo de demencia. Mensaje final Este estudio de cohorte encontró que la extracción de cataratas se asoció significativamente con un menor riesgo de desarrollo de demencia.   Si se valida en estudios futuros, la cirugía de cataratas puede tener relevancia clínica en adultos mayores con riesgo de desarrollar demencia.